Courrier de la HAS adressé le 03/02/2011
Monsieur le Président,
En application de l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la Haute Autorité de Santé (HAS) peut être saisie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie afin de valider un référentiel produit par cette dernière, fondant le nombre d’actes réalisés en séries au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge.
Dans ce contexte, la HAS a été saisie pour valider quatre référentiels concernant des actes en séries de rééducation, concernant :
- la rééducation après réinsertion et/ou suture d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, par arthroscopie ou abord direct ;
- la rééducation après arthroscopie par prothèse unicompartimentaire de genou ;
- la rééducation après méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie
- la rééducation en cas de lombalgie commune.
La procédure établie par la HAS pour répondre à ce type de saisine comprend une étape de concertation auprès des organismes et instances professionnels concernés par le thème du référentiel qui lui est soumis. C'est la raison du courrier que je vous fais parvenir aujourd'hui en tant que Président de la Société française de physiothérapie.
Je vous prie de trouver ci-joint une copie des ces quatre référentiels. Je vous remercie de bien vouloir me faire connaître vos observations éventuelles sur les fondements scientifiques et le contenu de ce projet de référentiel impérativement avant le 17 février 2011.
Vous recevrez également un courrier officiel de la part du Directeur de la HAS concernant cette demande d'avis urgente.
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes sincères salutations.
Docteur Patrice DOSQUET
Haute Autorité de Santé
PJ : 4 documents en bas de cette page Web SFP
Monsieur le Président,
En application de l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la Haute Autorité de Santé (HAS) peut être saisie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie afin de valider un référentiel produit par cette dernière, fondant le nombre d’actes réalisés en séries au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge.
Dans ce contexte, la HAS a été saisie pour valider quatre référentiels concernant des actes en séries de rééducation, concernant :
- la rééducation après réinsertion et/ou suture d’un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, par arthroscopie ou abord direct ;
- la rééducation après arthroscopie par prothèse unicompartimentaire de genou ;
- la rééducation après méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie
- la rééducation en cas de lombalgie commune.
La procédure établie par la HAS pour répondre à ce type de saisine comprend une étape de concertation auprès des organismes et instances professionnels concernés par le thème du référentiel qui lui est soumis. C'est la raison du courrier que je vous fais parvenir aujourd'hui en tant que Président de la Société française de physiothérapie.
Je vous prie de trouver ci-joint une copie des ces quatre référentiels. Je vous remercie de bien vouloir me faire connaître vos observations éventuelles sur les fondements scientifiques et le contenu de ce projet de référentiel impérativement avant le 17 février 2011.
Vous recevrez également un courrier officiel de la part du Directeur de la HAS concernant cette demande d'avis urgente.
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes sincères salutations.
Docteur Patrice DOSQUET
Haute Autorité de Santé
PJ : 4 documents en bas de cette page Web SFP
RÉPONSE DE LA SFP À LA HAS LE 15/02/2011 : A. DOSSIER DE SAISINE « RÉÉDUCATION ET LOMBALGIE COMMUNE »
Objet : Sollicitation de la Haute Autorité de Santé auprès de la Société Française de Physiothérapie pour faire connaître ses « observations éventuelles sur les fondements scientifiques et le contenu de ce projet de référentiel ».
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : pas de seuil différent de nombre de séances nécessaires pour distinguer les situations de lombalgies aiguës et les situations de lombalgie chronique. Seuil de la 16ème séance pour demander une prolongation de rééducation pour lombalgie commune et seuil de 31ème séance si déjà 30 séances auront été effectuées dans les 12 mois précédents.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
1 . Sur la forme et le fond
Le document proposé est peu consistant sur la présentation des arguments scientifiques exposés. Voici les principaux points jugés très faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références sur la coiffe des rotateurs (8), ou de la revue Spine datant de 2001 alors que de nombreuses publications sont sorties de ce journal depuis. Absence de citations des revues Cochrane récentes sur le sujet ou de recommandations cliniques récentes, erreur d’écriture sur McKenzie et concepts mal interprétés, etc.), et des appels dans le texte non systématique ;
- utilisation du terme de « lombalgie commune » utilisée alors que des recommandations datant de 1998 demande l’utilisation du terme « non spécifique ». La lombalgie n’a rien de commun pour le patient et le terme non spécifique oblige le praticien à rechercher des drapeaux rouges, verts et jaunes ;
- chapitre « Classification des lombalgies communes » : reprise des recommandations HAS de 2005. La notion de lombalgie aiguë définie comme premier épisode de lombalgie (critère d’inclusion de la plupart des études contrôlées randomisées sur ce thème) n’est pas citée ;
- description des techniques de kinésithérapie dans les chapitres « lombalgies aiguë et chroniques » obsolètes au vue de l’état actuel des publications. Des documents plus récents existent et sont issus de la Cochrane ou de recommandations internationales. Ici seule une recommandation clinique de 2001 est citée. La base de données PEDro recense plusieurs recommandations plus récentes sur la kinésithérapie. Ces références sont absentes ;
- En ce qui concerne la notion « d’experts » qui est actuellement remis en cause par beaucoup d’affaires dans le domaine de la santé. La phrase située page 3 citant « les experts du groupe de travail considèrent qu’au stade aigu de la maladie, le traitement est avant tout médical » est à ce stade peu objectif lorsque les différentes prises en charge ou absence de prise en charge sont comparées. Ces assertions sont fausses («addiction» à la kinésithérapie) surtout lorsqu’elles sont comparées à la pratique systématique en France de l’imagerie médicale, sans effet curatif, avec effets secondaires mineurs mais effectifs, dont le coût est parfois supérieur à la prise en charge thérapeutique du kinésithérapeute et qui n’est pas indiquée dans la lombalgie aigue comme chronique en l’absence de signes cliniques d’une spécificité de la lombalgie (Chou, 2007). La pratique de l’imagerie n’est pas recommandée par les principales recommandations internationales. La comparaison des coûts de cette prise en charge médicale comparée à celle de la Kinésithérapie est plus que déséquilibrée et ce commentaire est peu équitable et objectif en termes d’inefficacité thérapeutique ou diagnostique. Elles font de plus courir le risque d’une perte d’impact de la thérapie manuelle lorsque cette dernière est réalisée trop tardivement. Cette thérapie manuelle est simple à mettre en œuvre (mobilisation passive postéro-antérieure de type Maitland + push-up en automobilisation de McKenzie) et validée (augmentation de l’imbibition aqueuse discale mesurée sous IRM), (Beattie, 2010).
- sont citées des recommandations du « Medical disability advisor » sans référence et sans connaître les programmes proposés qui peuvent parfois être bien éloignés de la prise en charge effectuée dans les cabinets français (réentraînement musculaire en endurance, prise en charge pluridisciplinaire et durée des séances et plateaux techniques sans commune mesures) ;
- chapitre « Description des pratiques : Echantillon N°1» : L’échantillon recruté date de 2001 soit plus de 10 ans. Cet échantillon n’est pas représentatif de l ‘état des pratiques actuels. Des mesures d’impact de la conférence de consensus de 1998 montrant un changement des pratiques en 2003, il est probable qu’en 2011, elles aient encore évolué ;
- chapitre « Description des pratiques : Echantillon N°2» : la définition de la lombalgie ne correspond pas à celle du début du document (M543 : Sciatique ; M544 Lumbago avec sciatique sont des topographies dont les douleurs descendent au-delà du genou) ;
- pour les Chapitres « Description des pratiques », la notion de densité des kinésithérapeutes n’est pas étudiée et elle explique notamment l’écart entre le nombre moyen de séances différents sur tout le territoire. Les zones où sont pratiquées le moins de séances sont les zones où les effectifs de kinésithérapeutes sont les moins importants. Un kinésithérapeute seul ne pouvant prendre en charge qu’un nombre de patients limités…Ce qui n’est pas le cas dans les zones à forte densité. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire. Ce qui n’est pas le cas et connu de l’UNCAM qui en fait un de ses arguments phare actuel. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est très faible et ne représente pas le niveau des publications sur le sujet. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2005. A la HAS de juger si ces recommandations sont encore valables, considérant habituellement que passé 5 ans elles doivent être ré-actualisées. De nombreux essais cliniques et nouveaux protocoles ont été réalisés depuis et dont les prises en charge limitent la récidive lorsqu’ils sont pratiqués en phase aiguë et sont efficaces lorsqu’ils sont appliqués en phase chronique. Ce document ne les valorise pas. Une mise à jour sur le sujet s’impose et une véritable politique de diffusion et d’amélioration des pratiques est à mettre en œuvre. La HAS doit remplir son rôle d’amélioration des pratiques fondées sur des données probantes.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Ainsi l’EVA, le questionnaire Eifel ou très simplement le PSFS, validé pour la lombalgie et simple d’utilisation (ce score est utilisé de manière systématique par les kinésithérapeutes américains pour justifier ou pas la poursuite des séances) devraient être des éléments majeurs pour la prise de décision du nombre de séances. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 30 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les lombalgiques doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
Le contexte d’exercice est aussi problématique en l’état actuel de la cotation des actes. La cotation des actes de kinésithérapie pour lombalgie est de 7,5 AMS (15,30 euros remboursés à 60% par l’assurance maladie soit 9,18 euros) correspondant à une prise en charge rachidienne de 30 minutes individuellement. La topographie des séances décrite dans le rapport fait intervenir les membres inférieurs (douleur jusqu’aux genoux) et les techniques de prises en charge moderne sollicitent les 2 membres inférieurs. La cotation 9,5 serait ce qui correspond à la nomenclature actuellement (rachis et 2 membres inférieurs).
Il est rappelé qu’une véritable concurrence déloyale s’installe dans l’exercice sur le territoire français avec l’ostéopathie dont les tarifs sont libres et dont le prix des séances peut varier entre 30 et 150 euros. De plus, les patients peuvent aller consulter le praticien ostéopathe en première intention. Les kinésithérapeutes ayant effectués un concours d’entrée très sélectif et des études plus élargies se retrouvent vis à vis du public dans une position non concurrentielle pour offrir un niveau de prestation identique (temps passé auprès du malade, temps d’examen clinique, plateau technique, etc.). Cela décrédibilise toute la profession qui est pourtant reconnue auprès du Ministère de la Santé. Cet état entraîne auprès des professionnels un sentiment de frustration et une perte de chance pour le patient de bénéficier de traitements efficaces et remboursés. Les praticiens pratiquant individuellement auprès du patient étant placés dans une situation de plus en plus intenable. C’est tout un pan de l’exercice qui est mis sous tension de manière injuste.
Il faut noter que le nombre d’essais cliniques randomisés en kinésithérapie ayant montré une efficacité pour la lombalgie est sans commune mesure supérieur à ceux publiés dans le champ de l’ostéopathie. Cet état de fait laisse s’installer une dérive des pratiques où des concepts non-fondés sur des preuves (principalement basé sur des techniques passives alors que l’approche multimodale est fondée sur des preuves fortes) font leur entrée auprès des patients avec une décharge complète du système d’assurance santé. Le nombre de jours d’arrêts de travail lié à la lombalgie devrait inciter les pouvoirs publics à savoir où investir, en trouvant les moyens d’améliorer la qualité de l’exercice. La mise en place de référentiel pour la lombalgie sans indicateur de suivi est contre-productive pour faire face à ce problème majeur de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement et ne seraient jamais labellisés par la HAS s’il s’agissait de recommandations cliniques classiques. La rédaction finale de l’UNCAM aurait dû se limiter à la reprise des recommandations HAS de 2005 (basé sur un consensus professionnel non explicit ou formalisé) et la collecte de données récentes sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie pour lombalgie en 2010 (l’UNCAM est la seule à posséder ses informations !). Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne met pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
La base de données PEDro recense 75 recommandations cliniques (35 depuis 2005), 493 revues systématiques (297 depuis 2005) et 1445 essais cliniques randomisés (682 depuis 2005) portant sur la lombalgie (consulté le 12/02/2011)
- ICSI : http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html
- ACC : http://www.acc.co.nz/search-results/index.htm?ssUserText=back+pain
- European guidelines : http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf
- http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88fullguideline.pdf
Changements des pratiques
- http://www.nivel.nl/pdf/hp_80_3_492_499.pdf
- http://www.em-consulte.com/article/136512
Prises de décisions cliniques :
http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/back/back.pdf
http://www.jospt.org/issues/articleID.2488,type.2/article_detail.asp
http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-09212009-154536/unrestricted/McGee2009.pdf
http://www.springerlink.com/content/tq8725x570602702/
PSFS et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- Pengel LHM, Refshauge KM, Maher CG. Responsiveness of pain, disability and physical impairment outcomes in patients with low back pain. Spine 2004;29(8):879-83.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
- http://www.em-consulte.com/article/74214
Drapeaux rouges, verts, jaunes
http://www.tidsskriftet.no/index.php?seks_id=2036599
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.24853/pdf
Types de traitements :
http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/vol_55/2/Ferreira_Appendix_1.pdf
http://www.backpaineurope.org/web/files/WG3_Guidelines_tables.pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001929/frame.html
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/161/8/1081
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/162/13/1815
http://www.jospt.org/issues/articleID.2495,type.2/article_detail.asp
http://www.jospt.org/issues/articleID.1400,type.2/article_detail.asp
http://www.jospt.org/issues/articleID.2420,type.1/article_detail.asp
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : pas de seuil différent de nombre de séances nécessaires pour distinguer les situations de lombalgies aiguës et les situations de lombalgie chronique. Seuil de la 16ème séance pour demander une prolongation de rééducation pour lombalgie commune et seuil de 31ème séance si déjà 30 séances auront été effectuées dans les 12 mois précédents.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
1 . Sur la forme et le fond
Le document proposé est peu consistant sur la présentation des arguments scientifiques exposés. Voici les principaux points jugés très faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références sur la coiffe des rotateurs (8), ou de la revue Spine datant de 2001 alors que de nombreuses publications sont sorties de ce journal depuis. Absence de citations des revues Cochrane récentes sur le sujet ou de recommandations cliniques récentes, erreur d’écriture sur McKenzie et concepts mal interprétés, etc.), et des appels dans le texte non systématique ;
- utilisation du terme de « lombalgie commune » utilisée alors que des recommandations datant de 1998 demande l’utilisation du terme « non spécifique ». La lombalgie n’a rien de commun pour le patient et le terme non spécifique oblige le praticien à rechercher des drapeaux rouges, verts et jaunes ;
- chapitre « Classification des lombalgies communes » : reprise des recommandations HAS de 2005. La notion de lombalgie aiguë définie comme premier épisode de lombalgie (critère d’inclusion de la plupart des études contrôlées randomisées sur ce thème) n’est pas citée ;
- description des techniques de kinésithérapie dans les chapitres « lombalgies aiguë et chroniques » obsolètes au vue de l’état actuel des publications. Des documents plus récents existent et sont issus de la Cochrane ou de recommandations internationales. Ici seule une recommandation clinique de 2001 est citée. La base de données PEDro recense plusieurs recommandations plus récentes sur la kinésithérapie. Ces références sont absentes ;
- En ce qui concerne la notion « d’experts » qui est actuellement remis en cause par beaucoup d’affaires dans le domaine de la santé. La phrase située page 3 citant « les experts du groupe de travail considèrent qu’au stade aigu de la maladie, le traitement est avant tout médical » est à ce stade peu objectif lorsque les différentes prises en charge ou absence de prise en charge sont comparées. Ces assertions sont fausses («addiction» à la kinésithérapie) surtout lorsqu’elles sont comparées à la pratique systématique en France de l’imagerie médicale, sans effet curatif, avec effets secondaires mineurs mais effectifs, dont le coût est parfois supérieur à la prise en charge thérapeutique du kinésithérapeute et qui n’est pas indiquée dans la lombalgie aigue comme chronique en l’absence de signes cliniques d’une spécificité de la lombalgie (Chou, 2007). La pratique de l’imagerie n’est pas recommandée par les principales recommandations internationales. La comparaison des coûts de cette prise en charge médicale comparée à celle de la Kinésithérapie est plus que déséquilibrée et ce commentaire est peu équitable et objectif en termes d’inefficacité thérapeutique ou diagnostique. Elles font de plus courir le risque d’une perte d’impact de la thérapie manuelle lorsque cette dernière est réalisée trop tardivement. Cette thérapie manuelle est simple à mettre en œuvre (mobilisation passive postéro-antérieure de type Maitland + push-up en automobilisation de McKenzie) et validée (augmentation de l’imbibition aqueuse discale mesurée sous IRM), (Beattie, 2010).
- sont citées des recommandations du « Medical disability advisor » sans référence et sans connaître les programmes proposés qui peuvent parfois être bien éloignés de la prise en charge effectuée dans les cabinets français (réentraînement musculaire en endurance, prise en charge pluridisciplinaire et durée des séances et plateaux techniques sans commune mesures) ;
- chapitre « Description des pratiques : Echantillon N°1» : L’échantillon recruté date de 2001 soit plus de 10 ans. Cet échantillon n’est pas représentatif de l ‘état des pratiques actuels. Des mesures d’impact de la conférence de consensus de 1998 montrant un changement des pratiques en 2003, il est probable qu’en 2011, elles aient encore évolué ;
- chapitre « Description des pratiques : Echantillon N°2» : la définition de la lombalgie ne correspond pas à celle du début du document (M543 : Sciatique ; M544 Lumbago avec sciatique sont des topographies dont les douleurs descendent au-delà du genou) ;
- pour les Chapitres « Description des pratiques », la notion de densité des kinésithérapeutes n’est pas étudiée et elle explique notamment l’écart entre le nombre moyen de séances différents sur tout le territoire. Les zones où sont pratiquées le moins de séances sont les zones où les effectifs de kinésithérapeutes sont les moins importants. Un kinésithérapeute seul ne pouvant prendre en charge qu’un nombre de patients limités…Ce qui n’est pas le cas dans les zones à forte densité. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire. Ce qui n’est pas le cas et connu de l’UNCAM qui en fait un de ses arguments phare actuel. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est très faible et ne représente pas le niveau des publications sur le sujet. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2005. A la HAS de juger si ces recommandations sont encore valables, considérant habituellement que passé 5 ans elles doivent être ré-actualisées. De nombreux essais cliniques et nouveaux protocoles ont été réalisés depuis et dont les prises en charge limitent la récidive lorsqu’ils sont pratiqués en phase aiguë et sont efficaces lorsqu’ils sont appliqués en phase chronique. Ce document ne les valorise pas. Une mise à jour sur le sujet s’impose et une véritable politique de diffusion et d’amélioration des pratiques est à mettre en œuvre. La HAS doit remplir son rôle d’amélioration des pratiques fondées sur des données probantes.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Ainsi l’EVA, le questionnaire Eifel ou très simplement le PSFS, validé pour la lombalgie et simple d’utilisation (ce score est utilisé de manière systématique par les kinésithérapeutes américains pour justifier ou pas la poursuite des séances) devraient être des éléments majeurs pour la prise de décision du nombre de séances. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 30 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les lombalgiques doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
Le contexte d’exercice est aussi problématique en l’état actuel de la cotation des actes. La cotation des actes de kinésithérapie pour lombalgie est de 7,5 AMS (15,30 euros remboursés à 60% par l’assurance maladie soit 9,18 euros) correspondant à une prise en charge rachidienne de 30 minutes individuellement. La topographie des séances décrite dans le rapport fait intervenir les membres inférieurs (douleur jusqu’aux genoux) et les techniques de prises en charge moderne sollicitent les 2 membres inférieurs. La cotation 9,5 serait ce qui correspond à la nomenclature actuellement (rachis et 2 membres inférieurs).
Il est rappelé qu’une véritable concurrence déloyale s’installe dans l’exercice sur le territoire français avec l’ostéopathie dont les tarifs sont libres et dont le prix des séances peut varier entre 30 et 150 euros. De plus, les patients peuvent aller consulter le praticien ostéopathe en première intention. Les kinésithérapeutes ayant effectués un concours d’entrée très sélectif et des études plus élargies se retrouvent vis à vis du public dans une position non concurrentielle pour offrir un niveau de prestation identique (temps passé auprès du malade, temps d’examen clinique, plateau technique, etc.). Cela décrédibilise toute la profession qui est pourtant reconnue auprès du Ministère de la Santé. Cet état entraîne auprès des professionnels un sentiment de frustration et une perte de chance pour le patient de bénéficier de traitements efficaces et remboursés. Les praticiens pratiquant individuellement auprès du patient étant placés dans une situation de plus en plus intenable. C’est tout un pan de l’exercice qui est mis sous tension de manière injuste.
Il faut noter que le nombre d’essais cliniques randomisés en kinésithérapie ayant montré une efficacité pour la lombalgie est sans commune mesure supérieur à ceux publiés dans le champ de l’ostéopathie. Cet état de fait laisse s’installer une dérive des pratiques où des concepts non-fondés sur des preuves (principalement basé sur des techniques passives alors que l’approche multimodale est fondée sur des preuves fortes) font leur entrée auprès des patients avec une décharge complète du système d’assurance santé. Le nombre de jours d’arrêts de travail lié à la lombalgie devrait inciter les pouvoirs publics à savoir où investir, en trouvant les moyens d’améliorer la qualité de l’exercice. La mise en place de référentiel pour la lombalgie sans indicateur de suivi est contre-productive pour faire face à ce problème majeur de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement et ne seraient jamais labellisés par la HAS s’il s’agissait de recommandations cliniques classiques. La rédaction finale de l’UNCAM aurait dû se limiter à la reprise des recommandations HAS de 2005 (basé sur un consensus professionnel non explicit ou formalisé) et la collecte de données récentes sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie pour lombalgie en 2010 (l’UNCAM est la seule à posséder ses informations !). Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne met pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
La base de données PEDro recense 75 recommandations cliniques (35 depuis 2005), 493 revues systématiques (297 depuis 2005) et 1445 essais cliniques randomisés (682 depuis 2005) portant sur la lombalgie (consulté le 12/02/2011)
- ICSI : http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html
- ACC : http://www.acc.co.nz/search-results/index.htm?ssUserText=back+pain
- European guidelines : http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf
- http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88fullguideline.pdf
Changements des pratiques
- http://www.nivel.nl/pdf/hp_80_3_492_499.pdf
- http://www.em-consulte.com/article/136512
Prises de décisions cliniques :
http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/back/back.pdf
http://www.jospt.org/issues/articleID.2488,type.2/article_detail.asp
http://etd.library.pitt.edu/ETD/available/etd-09212009-154536/unrestricted/McGee2009.pdf
http://www.springerlink.com/content/tq8725x570602702/
PSFS et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- Pengel LHM, Refshauge KM, Maher CG. Responsiveness of pain, disability and physical impairment outcomes in patients with low back pain. Spine 2004;29(8):879-83.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
- http://www.em-consulte.com/article/74214
Drapeaux rouges, verts, jaunes
http://www.tidsskriftet.no/index.php?seks_id=2036599
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.24853/pdf
Types de traitements :
http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/vol_55/2/Ferreira_Appendix_1.pdf
http://www.backpaineurope.org/web/files/WG3_Guidelines_tables.pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD001929/frame.html
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/161/8/1081
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/162/13/1815
http://www.jospt.org/issues/articleID.2495,type.2/article_detail.asp
http://www.jospt.org/issues/articleID.1400,type.2/article_detail.asp
http://www.jospt.org/issues/articleID.2420,type.1/article_detail.asp
RÉPONSE DE LA SFP À LA HAS LE 15/02/2011 : B. DOSSIER DE SAISINE « RÉÉDUCATION APRÈS RÉINSERTION ET/OU SUTURE D’UN OU DE PLUSIEURS TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS DE L’ÉPAULE, PAR ARTHROSCOPIE OU ABORD DIRECT »
Objet : Sollicitation de la Haute Autorité de Santé auprès de la Société Française de Physiothérapie pour faire connaître ses « observations éventuelles sur les fondements scientifiques et le contenu de ce projet de référentiel ».
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : au-delà de 50 séances, correspondant aux phases 1 et 2 décrites ci-dessus, un accord préalable du service médical est nécessaire.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
Le document proposé est une nouvelle proposition suite à la saisine du 27 avril 2009 et la réponse de la HAS du 2 juillet 2009 qui ne validait pas les 30 séances proposées. La HAS proposait une fourchette de 40 à 45 séances.
1 . Sur la forme et le fond
La proposition s’appuie sur des recommandations HAS de mars 2008.
Page 2 de son courrier l’UNCAM présente l’objectif de la rééducation qui est de rendre indolore, mobile active et passive et stable l’épaule. Elle énonce 3 indicateurs qui permettraient de juger de la poursuite des séances sur des données cliniques :
- amélioration de ces 3 paramètres = poursuite des soins ;
- stagnation de ces 3 paramètres sur un laps de temps défini = arrêt des soins ;
- La notion de suivi de ces paramètres espacé dans le temps permettrait une cohérence dans la rééducation ;
- Le PSFS est aussi utilisé régulièrement au niveau international dans cette indication.
La phrase « Le résultat fonctionnel final n’est souvent obtenu qu’à 12-18 mois postopératoire, mais ne signifie pas pour autant que la rééducation doit être poursuivie sur une telle période » devrait être plus explicite. Quels sont les critères cliniques d’arrêt de la rééducation ? Ce type de phrase laisse ouvert une prise de décision arbitraire non fondée sur aucun élément de preuve scientifique. Page 3, il est énoncé un arrêt à 6 mois sans argumentaire scientifique et dont le niveau de preuve n’est pas précisé.
Il est regrettable que ces référentiels ne s’adossent pas sur des indicateurs cliniques car nous exposons la prise en charge à des risques de dérives énoncés précédemment (forfait de soins, standardisation de la prise en charge, prise de décision clinique arbitraire et non adaptée à la situation clinique, etc.).
Voici les principaux points jugés très faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références internet non précises, des articles EMC, des références incomplètes dans leur écriture, etc.);
- sont citées des recommandations du « Medical disability advisor » sans connaître les programmes proposés. La sélection spécifique de cette base n’est pas argumentée non plus. Il existe des programmes de réhabilitation recommandés différents suivant les pays. Il faut essayer d’être objectif dans la sélection de ces données ;
- De plus la lecture de cette base est incomplète et ne semble reposer que sur un jet d’œil rapide sur un tableau indicatif… Il faudrait lire aussi le texte de cette guideline car la lecture du document UNCAM peut laisser entendre que la rééducation pourrait se limiter à ces 24 séances sur 12 semaines : «”… At 12 weeks, the individual may begin strengthening exercises of all muscles of the shoulder, which may show signs of atrophy (Gartsman). At 12 weeks, most activities of daily living are allowed, but strenuous work or sports requiring heavy lifting or quick movements should not be performed. As strength improves and the tendon continues to heal, the individual will be able to slowly resume activities that are more strenuous. In the case of individuals who do not achieve normal range of motion after 12 weeks, aggressive stretching may be necessary. Individuals might require up to 1 year of continued strengthening and range of motion exercises to maximize the outcome (Millstein)…”. L’utilisation partielle de document “guideline” sans analyse approfondie et en produisant un contenu erroné/partial ne montre pas une grande précision dans l’analyse de l’UNCAM.
- pour les Chapitres « Description des pratiques », les zones où sont pratiquées le moins de séances sont les zones où les effectifs de kinésithérapeutes sont les moins importants. Un kinésithérapeute seul ne pouvant prendre en charge qu’un nombre de patients limités… De plus, il ne tient pas compte du lieu et du nombre d’interventions chirurgicales qui peuvent être effectuées dans ce cas et qui changent la distribution des patients sur tout le territoire. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire et que les opérations y soient également réparties. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est très faible et ne représente pas le niveau des publications sur le sujet. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2008.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 50 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les patients doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
La prise en charge postopératoire de ces patients opérés de la coiffe des rotateurs devrait s’organiser autour de véritable réseau de soins où le chirurgien et les professionnels de santé devraient s’échanger des données cliniques pour suivre l’évolution du patient. Appliquer un forfait de séance est contre-productif en termes de qualité de la prise en charge. Il peut même retarder les résultats cliniques dans certains cas. L’UNCAM devrait comparer les résultats de patients pris en charge selon un forfait de 50 séances comparés à une prise en charge où chirurgien et kinésithérapeute s’échangent régulièrement des données cliniques. Une mesure de l’intérêt de cette approche serait plus objective et permettrait de faire évoluer le système de prise en charge sur des données objectives et non sur des forfaits standardisés sans indicateur. La mise en place de référentiel pour la kinésithérapie sans indicateur de suivi est contre-productive pour faire face à ce problème de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement. La rédaction finale de l’UNCAM se limite à la reprise des recommandations HAS de 2008 et la collecte de données de 2007 sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie. Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne permet pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
Depuis 2008, la base de données PEDro recense 1 revue et 10 essais cliniques randomisés portant sur des problèmes de coiffe des rotateurs (consulté le 12/02/2011).
PSFS et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
Protocoles
Outre les protocoles très limités cités dans le document UNCAM. Les protocoles américains font état d’une rééducation s’étalant jusqu’à 20-26 semaines. Par exemple
- http://www.theshoulder.com/pdfs/Large_Massive_Cuff_Tear_Repair_Protocol.pdf
- http://www.mikereinold.com/2008/09/rehabilitation-protocol-following.html
Ce protocole est téléchargeable ici
http://cid-f8021f8203ab4ccf.office.live.com/self.aspx/Arthroscopic%20Rotator%20Cuff%20Repair%20Protocol/Arthroscopic%20Rotator%20Cuff%20Repair%20Protocols%20-%20Reinold%20Wilk%20Andrews.pdf
On en trouve aussi dans « Handbook of Orthopaedic Rehabilitation de S. Brotzman et K. Wilk chez Elsevier (2006)
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : au-delà de 50 séances, correspondant aux phases 1 et 2 décrites ci-dessus, un accord préalable du service médical est nécessaire.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
Le document proposé est une nouvelle proposition suite à la saisine du 27 avril 2009 et la réponse de la HAS du 2 juillet 2009 qui ne validait pas les 30 séances proposées. La HAS proposait une fourchette de 40 à 45 séances.
1 . Sur la forme et le fond
La proposition s’appuie sur des recommandations HAS de mars 2008.
Page 2 de son courrier l’UNCAM présente l’objectif de la rééducation qui est de rendre indolore, mobile active et passive et stable l’épaule. Elle énonce 3 indicateurs qui permettraient de juger de la poursuite des séances sur des données cliniques :
- amélioration de ces 3 paramètres = poursuite des soins ;
- stagnation de ces 3 paramètres sur un laps de temps défini = arrêt des soins ;
- La notion de suivi de ces paramètres espacé dans le temps permettrait une cohérence dans la rééducation ;
- Le PSFS est aussi utilisé régulièrement au niveau international dans cette indication.
La phrase « Le résultat fonctionnel final n’est souvent obtenu qu’à 12-18 mois postopératoire, mais ne signifie pas pour autant que la rééducation doit être poursuivie sur une telle période » devrait être plus explicite. Quels sont les critères cliniques d’arrêt de la rééducation ? Ce type de phrase laisse ouvert une prise de décision arbitraire non fondée sur aucun élément de preuve scientifique. Page 3, il est énoncé un arrêt à 6 mois sans argumentaire scientifique et dont le niveau de preuve n’est pas précisé.
Il est regrettable que ces référentiels ne s’adossent pas sur des indicateurs cliniques car nous exposons la prise en charge à des risques de dérives énoncés précédemment (forfait de soins, standardisation de la prise en charge, prise de décision clinique arbitraire et non adaptée à la situation clinique, etc.).
Voici les principaux points jugés très faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références internet non précises, des articles EMC, des références incomplètes dans leur écriture, etc.);
- sont citées des recommandations du « Medical disability advisor » sans connaître les programmes proposés. La sélection spécifique de cette base n’est pas argumentée non plus. Il existe des programmes de réhabilitation recommandés différents suivant les pays. Il faut essayer d’être objectif dans la sélection de ces données ;
- De plus la lecture de cette base est incomplète et ne semble reposer que sur un jet d’œil rapide sur un tableau indicatif… Il faudrait lire aussi le texte de cette guideline car la lecture du document UNCAM peut laisser entendre que la rééducation pourrait se limiter à ces 24 séances sur 12 semaines : «”… At 12 weeks, the individual may begin strengthening exercises of all muscles of the shoulder, which may show signs of atrophy (Gartsman). At 12 weeks, most activities of daily living are allowed, but strenuous work or sports requiring heavy lifting or quick movements should not be performed. As strength improves and the tendon continues to heal, the individual will be able to slowly resume activities that are more strenuous. In the case of individuals who do not achieve normal range of motion after 12 weeks, aggressive stretching may be necessary. Individuals might require up to 1 year of continued strengthening and range of motion exercises to maximize the outcome (Millstein)…”. L’utilisation partielle de document “guideline” sans analyse approfondie et en produisant un contenu erroné/partial ne montre pas une grande précision dans l’analyse de l’UNCAM.
- pour les Chapitres « Description des pratiques », les zones où sont pratiquées le moins de séances sont les zones où les effectifs de kinésithérapeutes sont les moins importants. Un kinésithérapeute seul ne pouvant prendre en charge qu’un nombre de patients limités… De plus, il ne tient pas compte du lieu et du nombre d’interventions chirurgicales qui peuvent être effectuées dans ce cas et qui changent la distribution des patients sur tout le territoire. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire et que les opérations y soient également réparties. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est très faible et ne représente pas le niveau des publications sur le sujet. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2008.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 50 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les patients doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
La prise en charge postopératoire de ces patients opérés de la coiffe des rotateurs devrait s’organiser autour de véritable réseau de soins où le chirurgien et les professionnels de santé devraient s’échanger des données cliniques pour suivre l’évolution du patient. Appliquer un forfait de séance est contre-productif en termes de qualité de la prise en charge. Il peut même retarder les résultats cliniques dans certains cas. L’UNCAM devrait comparer les résultats de patients pris en charge selon un forfait de 50 séances comparés à une prise en charge où chirurgien et kinésithérapeute s’échangent régulièrement des données cliniques. Une mesure de l’intérêt de cette approche serait plus objective et permettrait de faire évoluer le système de prise en charge sur des données objectives et non sur des forfaits standardisés sans indicateur. La mise en place de référentiel pour la kinésithérapie sans indicateur de suivi est contre-productive pour faire face à ce problème de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement. La rédaction finale de l’UNCAM se limite à la reprise des recommandations HAS de 2008 et la collecte de données de 2007 sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie. Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne permet pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
Depuis 2008, la base de données PEDro recense 1 revue et 10 essais cliniques randomisés portant sur des problèmes de coiffe des rotateurs (consulté le 12/02/2011).
PSFS et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
Protocoles
Outre les protocoles très limités cités dans le document UNCAM. Les protocoles américains font état d’une rééducation s’étalant jusqu’à 20-26 semaines. Par exemple
- http://www.theshoulder.com/pdfs/Large_Massive_Cuff_Tear_Repair_Protocol.pdf
- http://www.mikereinold.com/2008/09/rehabilitation-protocol-following.html
Ce protocole est téléchargeable ici
http://cid-f8021f8203ab4ccf.office.live.com/self.aspx/Arthroscopic%20Rotator%20Cuff%20Repair%20Protocol/Arthroscopic%20Rotator%20Cuff%20Repair%20Protocols%20-%20Reinold%20Wilk%20Andrews.pdf
On en trouve aussi dans « Handbook of Orthopaedic Rehabilitation de S. Brotzman et K. Wilk chez Elsevier (2006)
RÉPONSE DE LA SFP À LA HAS LE 15/02/2011 : C. DOSSIER DE SAISINE « RÉÉDUCATION APRÈS ARTHROPLASTIE PAR PROTHÈSE UNICOMPARTIMENTAIRE DE GENOU »
Objet : Sollicitation de la Haute Autorité de Santé auprès de la Société Française de Physiothérapie pour faire connaître ses « observations éventuelles sur les fondements scientifiques et le contenu de ce projet de référentiel ».
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : au-delà de 25 séances, un accord préalable du service médical est nécessaire.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
Le document proposé est une proposition de rattachement des cas de prothèses unicompartimentaire suite à la saisine du 27 avril 2009 et la réponse de la HAS du 2 juillet 2009 qui validait un seuil de 25 séances pour déclencher une entente préalable (à la 26ème séance).
1 . Sur la forme et le fond
La proposition s’appuie sur des recommandations HAS de 2006 et 2008.
Les critères cliniques d’arrêt de la rééducation ne sont pas précisés mais uniquement une échelle de temps. L’absence d’argumentaire scientifique et de niveau de preuve est préjudiciable à une prise de décision clinique objective. Des indicateurs de résultats d’objectifs thérapeutiques devraient accompagner ces référentiels afin de permettre une prise de décision argumentée objective.
Le document proposé est peu consistant sur la présentation des arguments scientifiques exposés. Voici les principaux points jugés faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références internet non précises, des références antérieures à 2008 alors que les recommandations datent de 2008 et que nous aurions aimé une mise à jour, etc.), et des appels dans le texte non systématique ;
- pour le Chapitre « Description des pratiques », la notion de densité des kinésithérapeutes n’est pas étudiée et elle explique notamment l’écart entre le nombre médian de séances différents sur tout le territoire. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire. Ce qui n’est pas le cas. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision ;
- à noter que pour ce référentiel la médiane est utilisée alors que pour les autres c’est la moyenne. Aucune justification pour la sélection de l’une ou l’autre n’est précisé dans le document UNCAM ;
- chapitre « Description des pratiques » : L’échantillon recruté date de 2007 et un nombre médian de 39 séances. Le référentiel UNCAM propose 25 séances sans argumentaire objectif pour expliquer ce décalage. Par rapport aux modalités de rédaction des autres référentiels, la méthodologie d’obtention du seuil n’est pas explicite.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est très faible. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2008.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Ainsi l’EVA, la mobilité active et passive du genou ou très simplement le PSFS (ce score est utilisé de manière systématique par les kinésithérapeutes américains pour justifier ou pas la poursuite des séances) ou l’OARSI-OMERACT devraient être des éléments majeurs pour la prise de décision du nombre de séances. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 25 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les patients doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
La prise en charge post-opératoire de ces patients opérés d’arthroplastie par prothèse unicompartimentaire de genou devrait s’organiser autour de véritable réseau de soins où le chirurgien et les professionnels de santé devraient s’échanger des données cliniques pour suivre l’évolution du patient. Appliquer un forfait de séance est contre-productif en terme de qualité de la prise en charge. Il peut même retarder les résultats cliniques dans certains cas. L’UNCAM devrait comparer les résultats de patients pris en charge selon un forfait de 25 séances comparé à une prise en charge où chirurgien et kinésithérapeute s’échangent régulièrement des données cliniques. Une mesure de l’intérêt de cette approche serait plus objective et permettrait de faire évoluer le système de prise en charge sur des données objectives et non sur des forfaits standardisés sans indicateur. De même, il semble apparaître que la prise en charge précoce permet de récupérer des amplitudes articulaires plus rapidement et le timing de la kinésithérapie devrait faire l’objet d’études pour obtenir une plus grande efficience. L’efficience économique du parcours de soins du patient de son opération à l’arrêt des soins devraient être étudiée attentivement (coût des soins à l’hôpital, en centre, en transport, en traitement ambulatoire, etc.).
La mise en place de référentiel pour la kinésithérapie sans indicateur de suivi est contre-productif pour faire face à ce problème de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement. La rédaction finale de l’UNCAM se limite à la reprise des recommandations HAS de 2008 et la collecte de données de 2007 sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie. Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne permet pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
Depuis 2008, la base de données PEDro recense 2 recommandations cliniques, 7 revues systématiques et 12 essais cliniques randomisés portant sur les prothèses de genoux (consulté le 12/02/2011)
- OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines
- Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy (Cochrane review)
- Paysant J, Jardin C, Biau D, Coudeyre E, Revel M, Rannou F. Intérêt d'une mobilisation très précoce après la pose d'une prothèse totale de genou? Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Annales de Readaptation et de Medecine Physique 2008 Mar;51(2):138-143
- Richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose’ (Guideline 'Diagnostics and treatment of osteoarthrosis of the hip and knee') [Dutch; with consumer summary] [quick reference guide for clinicians]
- Pre-operative education for hip or knee replacement (Cochrane review)
PSFS, OARSI-OMERACT et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Stratford PW, Schomberg A, Stabler M. The patient specific functional scale: measurement properties in patients with knee dysfunction. Physical Therapy 1997;77(8):820-8.
- Stratford PW, Dogra M, Woodhouse L, Kennedy DM, Spadoni GF. Validating self-report measures of pain and function in patients undergoing hip or knee arthroplasty. Physiother Can. 2009;61:189–94.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
- http://utpjournals.metapress.com/content/15432804511q3222/fulltext.pdf
- http://www.oarsi.org/pdfs/oa_pain/icoap_knee_v3_19nov2007.pdf
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : au-delà de 25 séances, un accord préalable du service médical est nécessaire.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
Le document proposé est une proposition de rattachement des cas de prothèses unicompartimentaire suite à la saisine du 27 avril 2009 et la réponse de la HAS du 2 juillet 2009 qui validait un seuil de 25 séances pour déclencher une entente préalable (à la 26ème séance).
1 . Sur la forme et le fond
La proposition s’appuie sur des recommandations HAS de 2006 et 2008.
Les critères cliniques d’arrêt de la rééducation ne sont pas précisés mais uniquement une échelle de temps. L’absence d’argumentaire scientifique et de niveau de preuve est préjudiciable à une prise de décision clinique objective. Des indicateurs de résultats d’objectifs thérapeutiques devraient accompagner ces référentiels afin de permettre une prise de décision argumentée objective.
Le document proposé est peu consistant sur la présentation des arguments scientifiques exposés. Voici les principaux points jugés faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références internet non précises, des références antérieures à 2008 alors que les recommandations datent de 2008 et que nous aurions aimé une mise à jour, etc.), et des appels dans le texte non systématique ;
- pour le Chapitre « Description des pratiques », la notion de densité des kinésithérapeutes n’est pas étudiée et elle explique notamment l’écart entre le nombre médian de séances différents sur tout le territoire. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire. Ce qui n’est pas le cas. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision ;
- à noter que pour ce référentiel la médiane est utilisée alors que pour les autres c’est la moyenne. Aucune justification pour la sélection de l’une ou l’autre n’est précisé dans le document UNCAM ;
- chapitre « Description des pratiques » : L’échantillon recruté date de 2007 et un nombre médian de 39 séances. Le référentiel UNCAM propose 25 séances sans argumentaire objectif pour expliquer ce décalage. Par rapport aux modalités de rédaction des autres référentiels, la méthodologie d’obtention du seuil n’est pas explicite.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est très faible. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2008.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Ainsi l’EVA, la mobilité active et passive du genou ou très simplement le PSFS (ce score est utilisé de manière systématique par les kinésithérapeutes américains pour justifier ou pas la poursuite des séances) ou l’OARSI-OMERACT devraient être des éléments majeurs pour la prise de décision du nombre de séances. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 25 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les patients doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
La prise en charge post-opératoire de ces patients opérés d’arthroplastie par prothèse unicompartimentaire de genou devrait s’organiser autour de véritable réseau de soins où le chirurgien et les professionnels de santé devraient s’échanger des données cliniques pour suivre l’évolution du patient. Appliquer un forfait de séance est contre-productif en terme de qualité de la prise en charge. Il peut même retarder les résultats cliniques dans certains cas. L’UNCAM devrait comparer les résultats de patients pris en charge selon un forfait de 25 séances comparé à une prise en charge où chirurgien et kinésithérapeute s’échangent régulièrement des données cliniques. Une mesure de l’intérêt de cette approche serait plus objective et permettrait de faire évoluer le système de prise en charge sur des données objectives et non sur des forfaits standardisés sans indicateur. De même, il semble apparaître que la prise en charge précoce permet de récupérer des amplitudes articulaires plus rapidement et le timing de la kinésithérapie devrait faire l’objet d’études pour obtenir une plus grande efficience. L’efficience économique du parcours de soins du patient de son opération à l’arrêt des soins devraient être étudiée attentivement (coût des soins à l’hôpital, en centre, en transport, en traitement ambulatoire, etc.).
La mise en place de référentiel pour la kinésithérapie sans indicateur de suivi est contre-productif pour faire face à ce problème de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement. La rédaction finale de l’UNCAM se limite à la reprise des recommandations HAS de 2008 et la collecte de données de 2007 sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie. Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne permet pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
Depuis 2008, la base de données PEDro recense 2 recommandations cliniques, 7 revues systématiques et 12 essais cliniques randomisés portant sur les prothèses de genoux (consulté le 12/02/2011)
- OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines
- Multidisciplinary rehabilitation programmes following joint replacement at the hip and knee in chronic arthropathy (Cochrane review)
- Paysant J, Jardin C, Biau D, Coudeyre E, Revel M, Rannou F. Intérêt d'une mobilisation très précoce après la pose d'une prothèse totale de genou? Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Annales de Readaptation et de Medecine Physique 2008 Mar;51(2):138-143
- Richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose’ (Guideline 'Diagnostics and treatment of osteoarthrosis of the hip and knee') [Dutch; with consumer summary] [quick reference guide for clinicians]
- Pre-operative education for hip or knee replacement (Cochrane review)
PSFS, OARSI-OMERACT et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Stratford PW, Schomberg A, Stabler M. The patient specific functional scale: measurement properties in patients with knee dysfunction. Physical Therapy 1997;77(8):820-8.
- Stratford PW, Dogra M, Woodhouse L, Kennedy DM, Spadoni GF. Validating self-report measures of pain and function in patients undergoing hip or knee arthroplasty. Physiother Can. 2009;61:189–94.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
- http://utpjournals.metapress.com/content/15432804511q3222/fulltext.pdf
- http://www.oarsi.org/pdfs/oa_pain/icoap_knee_v3_19nov2007.pdf
RÉPONSE DE LA SFP À LA HAS LE 15/02/2011 : D. DOSSIER DE SAISINE « RÉÉDUCATION APRÈS MÉNISCECTOMIE ISOLÉE, TOTALE OU SUBTOTALE, PAR ARTHROSCOPIE »
Objet : Sollicitation de la Haute Autorité de Santé auprès de la Société Française de Physiothérapie pour faire connaître ses « observations éventuelles sur les fondements scientifiques et le contenu de ce projet de référentiel ».
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : au-delà de 15 séances, un accord préalable du service médical est nécessaire.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
1. Sur la forme et le fond
La proposition s’appuie sur des recommandations HAS de 2006.
Les critères cliniques d’arrêt de la rééducation ne sont pas précisés mais uniquement une échelle de temps (1 mois selon un consensus non explicite ou formalisé). L’absence d’argumentaire scientifique et de niveau de preuve est préjudiciable à une prise de décision clinique objective. Des indicateurs de résultats d’objectifs thérapeutiques devraient accompagner ces référentiels afin de permettre une prise de décision argumentée objective.
Le document proposé est peu consistant sur la présentation des arguments scientifiques exposés. Même si le sujet ne présente pas une littérature abondante. Voici les principaux points jugés faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références internet non précises, des références anciennes, références uniquement francophones, etc.) ;
- sont citées des recommandations du « Medical disability advisor » sans connaître les programmes proposés. La sélection spécifique de cette base n’est pas argumentée non plus. Il existe des programmes de réhabilitation recommandés différents suivant les pays. Il faut essayer d’être objectif dans la sélection de ces données ;
- pour les Chapitres « Description des pratiques », les zones où sont pratiquées le moins de séances sont les zones où les effectifs de kinésithérapeutes sont les moins importants. Un kinésithérapeute seul ne pouvant prendre en charge qu’un nombre de patients limités… De plus, il ne tient pas compte du lieu et du nombre d’interventions chirurgicales qui peuvent être effectuées dans ce cas et qui changent la distribution des patients sur tout le territoire. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire et que les opérations y soient également réparties. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision.
- pour les Chapitres « Description des pratiques », il est précisé que le nombre moyen de séance est mesuré sur 6 mois (page 5) alors que la limite temporelle mesurée est de 1 mois (page 3). Cela dévalorise les niveaux d’argumentaire et la qualité du niveau de prise de décision et d’élaboration de ce document.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est faible. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2006.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Ainsi l’EVA, la mobilité active et passive du genou ou très simplement le PSFS (ce score est utilisé de manière systématique par les kinésithérapeutes américains pour justifier ou pas la poursuite des séances) devraient être des éléments majeurs pour la prise de décision du nombre de séances. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 15 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les patients doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
La prise en charge postopératoire de ces patients opérés du/des ménisque(s) de genou devrait s’organiser autour de véritable réseau de soins où le chirurgien et les professionnels de santé devraient s’échanger des données cliniques pour suivre l’évolution du patient. Appliquer un forfait de séance est contre-productif en termes de qualité de la prise en charge. Il peut même retarder les résultats cliniques dans certains cas. L’UNCAM devrait comparer les résultats de patients pris en charge selon un forfait de 15 séances comparé à une prise en charge où chirurgien et kinésithérapeute s’échangent régulièrement des données cliniques. Une mesure de l’intérêt de cette approche serait plus objective et permettrait de faire évoluer le système de prise en charge sur des données objectives et non sur des forfaits standardisés sans indicateur. De même, il semble apparaître que la prise en charge précoce permet de récupérer des amplitudes articulaires plus rapidement et le timing de la kinésithérapie devrait faire l’objet d’études pour obtenir une plus grande efficience.
La mise en place de référentiel pour la kinésithérapie sans indicateur de suivi est contre-productive pour faire face à ce problème de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement. La rédaction finale de l’UNCAM se limite à la reprise des recommandations HAS de 2006 et la collecte de données de 2007 sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie. Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne permet pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
La base de données PEDro recense 3 essais cliniques randomisés portant sur les suites de ménisectomie. Ils sont de faibles qualité.
PSFS, et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Stratford PW, Schomberg A, Stabler M. The patient specific functional scale: measurement properties in patients with knee dysfunction. Physical Therapy 1997;77(8):820-8.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
Projet proposé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie : au-delà de 15 séances, un accord préalable du service médical est nécessaire.
Commentaires de la Société Française de Physiothérapie sur le fondement scientifique :
1. Sur la forme et le fond
La proposition s’appuie sur des recommandations HAS de 2006.
Les critères cliniques d’arrêt de la rééducation ne sont pas précisés mais uniquement une échelle de temps (1 mois selon un consensus non explicite ou formalisé). L’absence d’argumentaire scientifique et de niveau de preuve est préjudiciable à une prise de décision clinique objective. Des indicateurs de résultats d’objectifs thérapeutiques devraient accompagner ces référentiels afin de permettre une prise de décision argumentée objective.
Le document proposé est peu consistant sur la présentation des arguments scientifiques exposés. Même si le sujet ne présente pas une littérature abondante. Voici les principaux points jugés faibles :
- processus de sélection des articles inconnu ;
- libellés et niveaux des références inhomogènes (avec des références internet non précises, des références anciennes, références uniquement francophones, etc.) ;
- sont citées des recommandations du « Medical disability advisor » sans connaître les programmes proposés. La sélection spécifique de cette base n’est pas argumentée non plus. Il existe des programmes de réhabilitation recommandés différents suivant les pays. Il faut essayer d’être objectif dans la sélection de ces données ;
- pour les Chapitres « Description des pratiques », les zones où sont pratiquées le moins de séances sont les zones où les effectifs de kinésithérapeutes sont les moins importants. Un kinésithérapeute seul ne pouvant prendre en charge qu’un nombre de patients limités… De plus, il ne tient pas compte du lieu et du nombre d’interventions chirurgicales qui peuvent être effectuées dans ce cas et qui changent la distribution des patients sur tout le territoire. Pour que cet indicateur soit fiable, il faudrait que la démographie professionnelle soit homogène sur tout le territoire et que les opérations y soient également réparties. Cet indicateur n’est pas fiable et ne représente pas ce qu’il est censé mesuré. L’UNCAM devrait utiliser d’autres indicateurs de résultats cliniques pour extraire des données crédibles de prise de décision.
- pour les Chapitres « Description des pratiques », il est précisé que le nombre moyen de séance est mesuré sur 6 mois (page 5) alors que la limite temporelle mesurée est de 1 mois (page 3). Cela dévalorise les niveaux d’argumentaire et la qualité du niveau de prise de décision et d’élaboration de ce document.
2. Sur la méthodologie UNCAM
Au total, la sélection des articles est faible. L’argumentaire scientifique semble ne reposer que sur les recommandations HAS de 2006.
Au-delà du nombre de séances, c’est la notion de quantité de séances et de qualité de prise en charge qu’il est nécessaire d’étudier. Ces référentiels devraient s’adosser sur des critères de bilan solides sur lesquels la prise de décision de poursuivre ou d’arrêter les séances devrait être prises. Les référentiels plafonnés à un nombre de séances n’apportent aucune notion de décision clinique et laissent une gestion administrative contre-productive pour la qualité des soins. Ainsi l’EVA, la mobilité active et passive du genou ou très simplement le PSFS (ce score est utilisé de manière systématique par les kinésithérapeutes américains pour justifier ou pas la poursuite des séances) devraient être des éléments majeurs pour la prise de décision du nombre de séances. Cette réflexion sur des indicateurs spécifiques devrait s’étendre à l’ensemble des référentiels actuels, car les caisses primaires ne savent pas sur quels critères l’entente préalable est recevable ou pas.
Ces référentiels entraînent auprès des professionnels une notion de « forfait séances » qui peut entraîner des effets délétères entraînant une surmédicalisation des soins pour « aller au bout des 15 séances » chez des patients ne nécessitant pas ses soins. Eventuellement, une certaine dérive pourraient être observée où tous les patients suivraient la même prise en charge pour « encaisser le forfait ». Les patients doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique et très adaptée. Un forfait ne semble pas la réponse optimum si aucun indicateur ou objectifs thérapeutiques ne sont évalués au cours de la prise en charge.
3. Contexte clinique
La prise en charge postopératoire de ces patients opérés du/des ménisque(s) de genou devrait s’organiser autour de véritable réseau de soins où le chirurgien et les professionnels de santé devraient s’échanger des données cliniques pour suivre l’évolution du patient. Appliquer un forfait de séance est contre-productif en termes de qualité de la prise en charge. Il peut même retarder les résultats cliniques dans certains cas. L’UNCAM devrait comparer les résultats de patients pris en charge selon un forfait de 15 séances comparé à une prise en charge où chirurgien et kinésithérapeute s’échangent régulièrement des données cliniques. Une mesure de l’intérêt de cette approche serait plus objective et permettrait de faire évoluer le système de prise en charge sur des données objectives et non sur des forfaits standardisés sans indicateur. De même, il semble apparaître que la prise en charge précoce permet de récupérer des amplitudes articulaires plus rapidement et le timing de la kinésithérapie devrait faire l’objet d’études pour obtenir une plus grande efficience.
La mise en place de référentiel pour la kinésithérapie sans indicateur de suivi est contre-productive pour faire face à ce problème de Santé Publique. Il ne permettra pas aux professionnels de faire évoluer ses pratiques et de proposer des techniques fondées sur des preuves.
4. Conclusions sur le document de saisine
Au total, la méthodologie UNCAM est peu effective. L’UNCAM a réuni les représentants professionnels à partir du 16/09/2010 pour élaborer ce rapport. En 5 mois, l’analyse de littérature effectuée et « l’habillage » scientifique du référentiel est très peu crédible méthodologiquement. La rédaction finale de l’UNCAM se limite à la reprise des recommandations HAS de 2006 et la collecte de données de 2007 sur le nombre de séances pratiquées en kinésithérapie. Il est remarqué qu’il est laissé 15 jours aux sociétés savantes pour répondre à ce document et que cela ne permet pas de réagir pour effectuer une revue de littérature précise sur le sujet. Si seul l’avis sur le nombre de séances à rembourser en Kinésithérapie est demandé, il semble plus nécessaire d’effectuer cette demande directement sans habiller méthodologiquement le document de saisine de la HAS.
Références :
Recommandations et niveaux de preuves
La base de données PEDro recense 3 essais cliniques randomisés portant sur les suites de ménisectomie. Ils sont de faibles qualité.
PSFS, et bilans
- Stratford P, Gill C, Westaway M, Binkley J. Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiother Can 1995;47(4):258-62.
- Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Stratford PW, Schomberg A, Stabler M. The patient specific functional scale: measurement properties in patients with knee dysfunction. Physical Therapy 1997;77(8):820-8.
- http://www.em-consulte.com/article/271590/
MÉTHODOLOGIE HAS
NB : La méthode HAS pour rédiger ces référentiels est disponible ici
